1.

Nazwa Grantobiorcy

2.

Adres pod którym pracuje instalacja fotowoltaiczna

3.

Adres Grantobiorcy (jeżeli inny niż podany w p 2.)

4.

Moc instalacji fotowoltaicznej w [kWp]

5.

Ilość wyprodukowanej energii elektrycznej w [kWh]

6.

Okres z którego dokonano odczytu.

………………      …………………

dzień miesiąc rok             –            dzień miesiąc rok